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保护消费者合法权益 积极发挥保险保障职能 云南省保险行业协会发布2021年典型案例

发布时间:2022-06-30      浏览量:663      文章来源:

保护消费者合法权益 积极发挥保险保障职能 云南省保险行业协会发布2021年典型案例
日前,云南省保险行业协会发布2021年度财产险、人身险、反欺诈和诉调对接各类型的十大案例。据了解,云南省保险业2021年原保险赔付286亿元,其中财产险赔付160.88亿元,人身险赔付125.12亿元。此次发布的典型理赔案例涵盖多个险种,单个赔付案件金额从几十万到数千万元不等。

财产险十大理赔案例


一、电机组设备维修停运

获赔802.13万元


2020年8月,大理州某水电站机组突发短路跳停事故,造成发电机组设备维修停运,导致机组本身及维修期间营业收入损失近千万元。因已购买机器损坏险及项下营业中断险,并累计缴费2559518.63元。太保财险云南分公司接到报案后,立即启动大案处置流程,及时理赔了802.13万元。


案例点评:该案的理赔款为企业在遭遇重大损失后快速复工复产提供了坚实后盾,体现了保险业为企业保驾护航的社会担当。


二、象群出游

村民获赔434.35万元


2021年3月,17头野生亚洲象一路北移,途经普洱市宁洱县、墨江县,昆明市晋宁区等地。在这一趟旅程中,象群对途经地村民种植的果蔬等造成了损害。因三地已购买野责险,并累计缴费13200000元。截至11月,作为主承保公司,太保财险云南分公司通过野责专项App向2446户村民共计赔付434.35万元。


案例点评:该案例社会关注度高,太保财险云南分公司处理迅速,地方特色险种有效转嫁野生动物侵害风险,为受害方提供了有效保障。


三、飞机故障获赔106.4万元


2020年4月,四川甘孜一架直升机发生故障,事后检查飞机部件受损。因该公司已购买特殊风险(航空保险)飞机机身一切险,并累计缴费261990元。接报案后,平安产险云南分公司聘请专业第三方介入处理,结合案件处理经验和全球新冠疫情影响,提供更合适的修复方案,并及时支付赔款106.4万元。 


案例点评:平安产险云南分公司在理赔过程中,专业且高效,体现保险理赔的多样性和专业性。


四、4000万元地震巨灾预付理赔款

赔付大理


2021年5月21日,大理州漾濞县接连发生多次地震,最高震级6.4级,达到大理政策性农房地震保险赔付触发条件。因已购买震级触发型农房地震指数保险,并累计缴费10597600元。主承保公司诚泰保险“第一时间启动预案,第一时间赶往灾区,第一时间赔付到账”。5月22日19点20分,4000万元地震巨灾预付理赔款至大理州应急管理局。


案例点评:该案例传播了保险企业正面形象,体现保险保障功能。赔款及时支付,有力支持了受灾地区抗震救灾工作的高效运转。


五、4名失联人员家属

获赔360万元


2021年11月,云南某支队调查中心4名队员进行野外作业失联,经多方搜索,最终确认全部遇难。因该部队已购买团体意外伤害保险,并累计缴费34320元。人保财险云南省分公司为遇难人员建立理赔绿色通道,于事发后10日支付赔款360万元。


案例点评:人保财险云南省分公司及时跟进理赔,塑造了保险行业的良好形象。


六、火灾致车上货物损毁

获赔507.11万元


2021年2月,吉林省某工业公司承运的重型半挂牵引车,在行驶至吉林省松原市大广高速公路时,因挂车右后前轮爆胎引起火灾出险。因该公司已购买国内货物运输保险(通用版),并累计缴费39791.59元。事故导致车上货物全部损失,国寿财险云南省分公司共赔付理赔款507.11万元。


案例点评:国寿财险云南省分公司通过理赔,践行了保险行业重合同守信用的服务理念。


七、首笔观赏性海洋动物保险

赔付64万元


2021年1月,某冰雪海洋世界海豚馆内一头海狮死亡。因该海洋馆已购买观赏性动物保险,并累计缴费577000元。接报后,太保财险云南省分公司立即查勘,减短单证收集周期,48小时内,64万元支付到位。


案例点评:该笔赔付是云南省首笔观赏性海洋动物保险赔付,太保财险云南分公司及时处理,确保旅游企业在春节期间正常运行,为企业战胜疫情影响提供了贴心的帮助。


八、旅游大巴侧翻致多人伤亡

获赔186.65万元


2021年5月,某旅游公司营运客车由昆明往磨憨方向行驶,行驶至玉溪市峨山县境内路段时发生倾覆,致使车上1人当场死亡,25人受伤。因该旅游公司已购买道路客运承运人责任保险,缴费7600元。受理案件后3小时,诚泰保险预付150万元赔款用于前期处理事故。在伤者同意的情况下,依据伤者伤情,采用门诊快赔、住院期间协商快赔等方式推进案件处理,最终赔付186.65万元。


案例点评:诚泰保险在本次事故中反应及时,理赔服务人员专业能力强、事故处理效率高、赔款资金支付及时,得到旅游协会及投保公司的一致好评。


九、春城惠民保

赔付32.7万元


昆明一市民突发机械性肠梗阻、严重脓毒症,到深圳医院5次住院治疗,医疗费用共计516316.42元。因参保春城惠民保,该市民医保报销金额5944.19元后,主承保的大地保险云南分公司赔付金额32.7万元。


案例点评:春城惠民保极大程度减轻了被保险人家庭负担,切实履行了保险惠民的社会责任,突显社会医疗补充保险在社会中承担的重要作用。


十、车毁人亡

机动车商业险赔付33万元


2021年8月,四川省凉山县一专项作业车,因路基坍陷,导致连人带车翻下悬崖。事故造成驾驶员当场死亡,车辆全毁。该汽车所属的服务公司已购买机动车商业保险,累计缴费2199.53元。国任财险云南分公司开启绿色理赔通道,在1个月内完成33万元保险限额内的满额赔款。


案例点评:保险公司的快速理赔安慰了逝者家属,减少了被保险人损失。


寿险十大理赔案例


一、高楼坠落身故 获赔100万元


2021年9月28日,20岁的某女士因从高楼坠落导致身故,其购买了中国人寿百万如意行两全保险(庆典版),累计所缴保费2500元,报案7日后,家属获得100万元赔付。


案例点评:同理赔额的案例中,本案涉及出险人较年轻,所缴保费最少,理赔金为家人带来一定经济保障和抚慰。


二、车祸意外身故险赔付首次达200万元


2021年7月8日,42岁的某先生因自驾车车祸意外身故,其购买平安人寿云南分公司安心百分百尊险,累计所缴保费3080元,家属获得意外身故保险金200万元。


案例点评:此案为年度最高意外身故赔付金额之一。


三、多款商业保险为烧伤者赔付187万元


2021年5月8日,某女士因意外导致严重烧伤,其购买安心百分百尊、e生保和定期意外等6款保险,累计所缴保费4157元,平安人寿云南分公司按全残及住院医疗责任约定正常赔付意外伤残及医疗款187万元。


案例点评:因为购买了商业保险,解决了伤者后续治疗巨额医疗费用,也缓解了家庭的经济负担。


四、线上理赔 24小时内赔付75万元


2021年4月1日,某女士确诊恶性肿瘤,其已购买阳光人寿附加阳光康瑞重大疾病保险,累计所缴保费88050元,因人在外地,其通过“我家阳光”App,在阳光人寿云南分公司的帮助下,24小时内,获得75万元理赔款。


案例点评:使用App申请赔款,保险公司仅用一天时间完成理赔申请赔付,为年度异地最快赔付案例。


五、3车追尾 保险公司赔付122.208万元


2021年2月20日18时许,玉溪市华宁县发生一起3车追尾交通事故,造成5人死亡,1人受伤,6人均为泰康人寿客户,累计共缴保费134248.56元。最终,泰康人寿云南分公司赔付122.208万元。


案例点评:该案件受到社会关注,泰康人寿云南分公司以人为本进行赔付,展现了保险企业的责任感。


六、车祸造成截瘫 保险公司赔付201.4万元


2021年2月5日,被保人乘坐的小轿车在衡德高速发生车祸,造成胸部以下截瘫。其购买了百万畅行两全保险、附加百万畅行意外伤害住院定额给付医疗保险等3款产品,累计所缴保费16488元,人民人寿云南省分公司给予201.4万元理赔款。


案例点评:一份保单,为其后期护理和治疗提供医疗费用保障,此案赔付金额为年度最高意外致残赔付金额。


七、确诊甲状腺癌 获赔163.46万元


2021年5月6日至12日,某女士确诊甲状腺癌重大疾病。其购买了太平福利健康B款终身寿险(分红型)、太平附加福利B款提前给付重大疾病保险等7款保险产品,累计所缴保险264886元。6月23日,获得太平人寿云南分公司赔付重疾及医疗保险金163.46万元。


案例点评:客户投保多款保险产品,能有足够的经济保障抵御疾病风险。


八、直肠恶性肿瘤 获197.2万元赔付


2021年8月3日,某女士确诊直肠恶性肿瘤。其购买了华夏常青树重大疾病保险(2016)、华夏常青树(旗舰版)、重大疾病保险等7款保险,累计所缴保险79900元。9月18日,华夏保险云南分公司为其理赔138万元,并豁免客户后期未交保费59.2万元。


案例点评:此案赔付金额为年度最高重疾赔付金额。重大疾病保险缴费低、保障程度高,以及提前给付,发挥了较大的经济保障功能。


九、幼儿摔伤 保险公司赔付75万元


2021年3月26日,年仅1岁的女童在家中不慎从床上跌落导致头部损伤。其购买了富德生命倍享健康重大疾病保险(基本部分),累计所缴保险5250元,治疗结束后,富德生命人寿云南分公司共赔付75万元。


案例点评:该案例为年度行业年龄最小的重疾理赔案例,保险公司及时赔付,减轻了家长经济负担,为被保险人将来的治疗提供了经济保障。


十、按保额150%赔付 重大疾病获赔150万元


2021年7月,某大学生确诊右上肺微浸润腺癌,其前期购买了泰康健康有约终身重大疾病保险D款,累计所缴保险29240元。泰康养老险云南分公司约定在保单生效前十年出险按保额150%赔付,其最终获赔150万元。


案例点评:被保险人父母具有较高保险意识,赔款为术后治疗提供了相应的资金保障。


十大诉调对接案例


一、保险公司为车祸受害者提前垫付医疗款


29岁的某女士遇车祸,但因驾驶员和该女士家庭都贫困,治疗1年多,医疗费数额巨大,双方均无力垫付。接案后,中国太保产险云南分公司,先后为伤者垫付59万元医疗费。伤者在治疗1年多后,因医疗费用等问题提出提前处理诉求。公司对伤者伤情复勘并认可伤残等级,协助双方达成调解协议并第一时间理赔。


案例点评:保险公司提前介入调解垫付医疗费,彰显对伤者关怀。


二、耐心引导保险消费者合法合规维权


51岁的某男士因车祸受伤住院期间,误信恶意歪曲保险公司理赔政策的黄牛,阻挠平安产险云南分公司理赔人员与伤者接触。经沟通,通过大量同类鉴定案例、过往法院判决案件,结合法条及司法实践案件等内容的宣导,最终,双方签署了一次性赔偿协议。各项费用均按法律规定赔付。 


案例点评:经调解达成合法、合理理赔方案,引导当事人合法合规维权。


三、秉持人道主义原则 调解理赔金分配


37岁的某越南籍女士与车祸遇难者共同生育一女,车祸发生后,遇难者家属因保险赔偿金分配难以达成一致。华泰保险云南分公司历时2天调解,双方当事人与保险公司最终达成一致处理意见,三者方愿意退还驾驶员前期垫付金额,事故损失按事故责任比例正常扣减应付被保险人部分,支付三者受益人的共同委托人。


案例点评:该女子与车祸遇难者为事实婚姻,保险公司秉持人道主义原则,积极与家属沟通、协商,最终圆满处理。


四、3天调解案件 受害者及时获理赔


2021年8月5日,某男孩驾驶运输车在玉溪市元江县沣江路与两轮摩托车相撞,致摩托车驾驶人抢救无效死亡,交警认定汽车驾驶员、两轮摩托车驾驶员负同等责任。死者为未成年人,家庭经济困难。了解死者家庭情况后,中国人寿财险云南省分公司为死者家属垫付了丧葬费,第一时间缓解双方矛盾,在事故认定书出具3天内,将案件调解成功并及时赔偿,保障了当事人的合法权益。


案例点评:保险公司仅用3天就将案件调解成功并赔偿,保障了当事人合法权益。


五、积极参与调解 重塑行业形象


2020年10月16日,一小型越野车在弥渡县境内与行人碰撞致其当场死亡。经交警认定,驾驶员与行人承担事故同等责任。双方多次调解未能达成一致,最终向法院提出诉讼。在与承办法官沟通后,中国人寿财险云南省分公司配合法官对双方当事人释法,双方撤诉,自愿达成和解。


案例点评:保险公司积极参与诉前调解,改变了保险公司“重诉讼、轻调解”形象。


六、承担社会责任 保险公司为转保客户理赔


2013年,44岁的某女士体检发现甲状腺结节,2021年6月,医院确诊为甲状腺癌。该女士申请单位投保的团体保险进行理赔,但因该单位每年招标采购承保公司,导致每年承保的保险公司均不同。按照太平养老险云南分公司与投保单位签订的保险协议,公司可不承担既往症保险责任。经调解,保险公司综合考虑后对案件予以理赔,圆满解决。


案例点评:此次认定为既往症的原因为单位转保,虽拒赔符合协议约定,但转保非某女士个人意愿。保险公司达成理赔,圆满解决。


七、关怀银发 满足老年人诉求


2021年4月,一名57岁的某女士投诉太平人寿云南分公司代理人私自用其手机对老保单进行贷款,从而购买新保单,自己全程不知情,故投诉,不认可新保单及贷款利息,要求退保。经查,因客户不会手机操作,故当时授权给代理人代为操作;考虑到老年人群体特殊性,经调解后协议退还保费,客户承担贷款利息。


案例点评:当事人属近年来行业重点关怀的“一老一少”,公司满足了老人最大诉求。


八、以人为本 为病重客户退保


2019年9月,某男士工作时发生意外,医治后成为植物人,家人承担医疗费用过多,经济压力大,无力续缴保费引发投诉后,向当地保险行业协会申请调解,希望保险公司退保,减轻负担。当地保险行业协会核实,销售和承保环节均无明显过错。但考虑客户实际情况,人保寿险云南省分公司为客户退保。


案例点评:保险公司以人为本,满足了客户退保诉求。


九、关怀幼小 先行赔付部分保金


2021年12月,某3岁男孩经北京市儿童医院诊断为进行性肌营养不良。其投保新华保险云南分公司的多倍保障青少年重大疾病保险,但根据保险条款和咨询多家鉴定机构,孩子的病情未达赔付标准。由于被保险人病情需尽快治疗,加之家庭困难,无法承担大额治疗费用。经兰坪县人民法院调解,新华保险云南分公司先行赔付患儿重疾保险金23万元,同时与家属达成相应协议。


案例点评:保险公司以人为本,先行赔付患者重疾保险金,保证患儿及时得到救治,又最大程度保护公司合法权益。


十、保护消费者权益 保险公司给予通融赔付


2020年8月,80岁的某女士在医院行实施了心脏瓣膜置换,向中国太保寿险云南分公司申请赔付。因TAVR手术无需开胸,不符合该公司《团体重大疾病保险》保险合同中的约定,保险公司无需承保重大疾病保险责任。但考虑客户年纪大,异地就医经济负担较大,且因行业标准未随医疗技术发展及时更新,普通消费者无法了解保险具体规定和医疗技术的专业性,太保寿险保险云南分公司从消费者权益保护角度出发,给予8万元通融赔付。 


案例点评:此案的调解,既体现了公司对于医疗技术的肯定,也体现了合同的契约精神。


反保险欺诈十大案例


一、故意制造交通事故

被判无期徒刑


2020年4月23日,某女士称,其驾驶机动车与行人发生碰撞,致路人死亡。案发后,保险公司启动重特大案件处理机制,协同公安部门,通过查找视频监控及现场走访,发现该案存在故意行为。


经侦办,该案因情感纠纷,当事人涉嫌故意制造交通事故致人死亡。经人民法院审判,最终判定为故意杀人案,判处被告人无期徒刑。保险公司无需承担赔偿责任。


二、谎报员工信息

法院判拒赔


2020年4月27日,投保单位报案称工人顾某作业时被石头砸中导致死亡。接到报案后,保险公司人员立即赴现场查勘,调查核实得知,死者顾某与投保单位未建立劳动关系,也不存在事实劳动关系。死者不属于保险标的,保险公司拒赔。


投保单位不认可该意见,于2021年向当地法院提起上诉。最终,法院判决支持保险公司拒赔意见,保险公司胜诉。


三、虚构事故现场

索赔被拒


昆明某汽车销售服务有限公司德宏分公司内部人员人为将标的车损坏后,与三者车伪造了一个虚假事故现场,索赔14万元。


保险公司稽核后发现,该案件是4S店蓄意谋划,人为制造事故骗取保险金。事实确认后,被保险人自愿放弃索赔。


四、涉嫌人为纵火

当事人被追刑责


2021年10月27日,某女士报案,凌晨5点左右,家中老宅起火烧毁。保险公司调查员复勘现场发现存在多个起火点,有人为纵火嫌疑。为查明案件事实,公司向公安机关提供了收集到的相关资料,请求公安机关介入调查。


经调查,公安机关最终确定事故存在人为纵火向保险公司骗取理赔金的行为,并追究了案件当事人刑责。保险公司无需承担赔偿责任。


五、涉嫌酒驾及换驾

索陪50.2万元被拒 


2021年4月25日,某男士驾车因车速过快与新建高速公路桥墩发生碰撞。经交警核实,初步确认,案涉车辆驾驶员涉嫌酒驾及换驾行为,致使案涉车辆严重受损、被保险人轻伤以及两名乘客重伤住院,受碰撞的桥墩钢膜倾斜及道路设施受损。整案减损50.2万元。最终,保险公司拒赔。


六、冒名顶替用虚假资料索赔

保险公司解约


某男子冒名某学校副校长名义,申请保险公司“健康百分百C+重大疾病保险”重疾保额30万元。该男子告之,2020年8月17日被保险人肺癌出险,未做手术治疗,同业累计短期集中投保157万元重疾险。


经多家保险公司调查取证发现,该申请理赔人员提供的索赔资料与被保险人严重不符,住院人员并非被保险人。最终,保险公司按“解约不退费”处理。


七、隐瞒事实

保险公司全额拒赔


2020年4月末,倪某投保了安贷宝意外伤害保险(B款),保险期间1年,意外死亡保险金额20.9万元。2021年7月,倪某家属报案称被保险人在施工过程中从高处坠落死亡。


后查实,被保险人生前患有高血压、冠心病、脑梗等多种疾病,多次住院,死亡系因在驾驶车辆过程中突发不适,停车拨打120后经抢救无效死亡,故保险公司予以全额拒赔。


八、未告知病情

被解除合同并退还保费


2020年8月3日,某女士投保“国寿百万如意行两全保险(庆典版)”保险,保险金额15万元,风险保额150万元。2020年11月30日凌晨从自家阳台坠楼死亡。


调查人员通过医院了解到,被保险人投保前已经确诊“左卵巢腺癌”和“精神病”,属于拒保体,且有未如实告知情形。最终公司拒赔,解除合同退还所交保费。


九、未如实告知病情

法院判拒赔


2018年9月26日,某女士投保太平福禄康瑞2018终身重大疾病保险、太平医无忧医疗保险。2020年6月28日,某女士“体检发现甲状腺包块”至某医院住院治疗,诊断结果为甲状腺右叶乳头状癌。


经保险公司调查发现,2018年9月3日,某女士已判定为桥本氏甲状腺炎可能,甲状腺双侧叶稍低回声结节(TI-RADS分类3),双侧颈部探及多个淋巴结声像。在购买保险时,某女士未如实告知病情。经法院审理认为,保险合同订立时客户未履行如实告知义务属实,判决保险公司胜诉。


十、篡改医疗资料

保险公司拒赔


2013年8月20日,某男士投保健康福享重大疾病保险、附加福享两全保险。2021年5月6日,其提交患右股骨远端、骨巨细胞瘤(恶性)理赔申请。


经保险公司调查发现,病案首页为右股骨良性肿瘤。公司对该案予以拒付处理。


来源:都市时报

编辑:胡楠

审核:钟玲

终审:彭德光


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