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以案说险 | 体检结果不能代替如实告知

发布时间:2022-03-18      浏览量:1038      文章来源:


案例简介:

        2019年5, 王甲为父亲王乙投保重大疾病保险,合同约定重疾保险金额为20万元。20209月,王乙因“结肠癌”向保险公司索赔。保险公司调查核实,王乙于20182月已被确诊为“溃疡性结肠炎、结肠息肉”。保险公司要求解除合同并拒赔,王甲诉至法院。

保险公司向法庭提交了投保单,其中健康告知事项栏中均填写了“否”,王甲及王乙均已签名确认。王甲辩称,保险公司在承保前带王乙进行了体检,且保险合同中约定,保险公司对被保险人所进行的医疗评估和体格检查作为审核投保申请的依据,因此,该约定说明保险公司在承保时不以投保人和被保险人所填写的“健康告知”事项为依据,而是以体检结果为承保依据。
法院审理后认为,根据已有证据可以认定王甲和王乙在投保时对王乙已确诊患有“溃疡性结肠炎、结肠息肉”的事实未如实告知,根据《保险法》第16条保险人依法有权解除合同,判决王甲败诉。


案情分析:本案的焦点在于体检结果与如实告知。

体检是保险公司发现和控制风险的一种手段,目的是为了了解被保人现在身体状况,以达到降低风险的目的。不是所有投保的客户都要经过体检,体检只能发现客户在体检当时的情况,并不能了解客户长期随防及控制情况。而且,如果要求被保险人体检,则体检项目也很重要,需要根据客户的告知情况决定体检项目,若未如实告知,尤其是内脏器官的溃疡、肿瘤等,一般体检很难发现。订立保险合同,保险人就保险标的或被保险人的有关情况提出询问的,投保人应当如实告知,如实告知是合同成立的必要条件,是投保人投保的一种义务。


案情结论:

根据《保险法》司法解释三第五条规定:“保险人在合同订立时指定医疗机构对被保险人体检,当事人主张投保人如实告知义务免除的,人民法院不予支持。”

本款规定解决的是体检是否免除投保人如实告知义务的问题,是最大诚信原则在投保人如实告知义务中的具体体现。保险合同属于最大诚信合同,基于保险人与投保人质检的消息不对称性,最大诚信原则要求投保人应当对其明知的与保险标的或者被保险人有关的情况在保险人询问的时候进行如实告知。体检虽然会使保险人对被保险人的情况有所了解,但体检的项目与保险人询问的项目一般并不完全一致,体检的目的与询问的目的也不完全相同,因此体检无法取代询问,故投保人不能因为体检而免除如实告知义务。(富德生命人寿云南分公司)

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